Discusiones en Neurofisiología...

Hace tiempo que no escribo nada de Neurofisiología, y hoy voy a hablar de un curioso rifi-rafe entre dos grupos, uno americano y otro holandés, del que podemos sacar varias enseñanzas MUY  IMPORTANTES (que están al final...dulcis in fundo...). Ha ocurrido en la revista Resuscitation, la de los intensivistas, y ha comenzado a raíz de una carta al director de los americanos....y todo aún "Epub ahead of print"...

Arch y colaboradores han hecho una carta al director hablando de un SEP (potenciales somatosensoriales)  falsamente ausente realizado en un paciente tras 20 horas después de haber cesado la hipotermia en la que se le colocó después de un paro cardiaco (False positive absent somatosensory evoked potentials in cardiac arrest with therapeutic hypotermia. Arch AE, Chiappa K, Greer DM. Resuscitation. 2014 Jun;85(6):e97-8. doi: 10.1016/j.resuscitation.2014.02.015. Epub 2014 Feb 28). Esto es, se realizaron los SEP 49 horas después del paro cardiaco y 20 horas después del cese del enfriamiento. 

El asunto no es una tontería. Como sabéis (espero que los residentes se pongan las pilas...) si los SEP están ausentes en este tipo de comas el pronóstico es malo, con muy bajas posibilidades de recuperación. La Academia Americana de Neurología, AAN, dice que los SEP se pueden usar con valor pronóstico entre los días 1 y 3 del paro cardiaco. Posiblemente, como dice Chiappa, sería prudente esperar 3 días tras el "recalentamiento" del paciente.

En esta carta, Arch y compañía presentan el caso de un paciente de 31 años, comatoso tras un paro cardiaco, que fue puesto en hipotermia terapéutica. A las 48 horas los SEP le ponían en la categoría de "nohaynadaquehacer" (49 horas tras parada y 20 tras quitarle el frío, como he dicho) porque no había N20, los reflejos de tronco eran mínimos y tenía una parálisis flácida sin respuesta al dolor. Sin embargo, su familia se puso fuerte y no aceptaron limitación de medidas, y poco a poco fue recuperándose: a los 22 días estaba alerta, totalmente orientado, disártrico aunque fluente y podía caminar con un bastón.

Las recomendaciones de la AAN de 2006 se basa en 8 estudios, bastante bien hechos, pero NO en pacientes que estuvieron en hipotermia. Tras un metaanálisis han visto que de 152 pacientes tras hipotermia con N20 ausente de forma bilateral a las 72 horas sólo 1 retornó a la consciencia. Así que estos autores abogan por esperar al menos 72 horas en los pacientes en los que haya habido 24 horas de hipotermia.

Ya de por sí esta conclusión es interesante. Pero el chiste viene ahora: los americanos (Chiappa entre ellos) presentan unas gráficas en las que los canales corticales parece que tienen muchísimo ruido, con lo que no es visible el posible potencial, si es que lo hay. Y los holandeses así lo ponen de manifiesto (Reply to letter "False positive absent somatosensory evoked potentials in cardiac arrest with therapeutic hypotermia". Horn J, Taccone FS.Resuscitation. 2014 Jun 11. pii: S0300-9572(14)00532-2. doi: 10.1016/j.resuscitation.2014.04.030. [Epub ahead of print]). La verdad es que a primera vista estos tienen razón, pero Arch y compañía no se quedan callados y hacen una "reply" a la "reply" y ponen los puntos sobre las íes (Reply to Letter: False positive absent somatosensory evoked potentials in cardiac arrest with therapeutic hypothermia.Arch AE, Chiappa K, Greer DM. Resuscitation. 2014 May 16. pii: S0300-9572(14)00533-4. doi: 10.1016/j.resuscitation.2014.05.013. [Epub ahead of print]). 

Y es que los holandeses no parece que hayan mirado la escala con detenimiento: la figura parece de un synergy, que ya sabemos cómo hace las escalas de pequeñas, y de hecho en el dibujo de internet ni se ven. Los americanos han editado varias etiquetas, pero no las "minietiquetas" de las escalas, así que las corticales que están a 0.7uV, parece que están llenas de ruido comparadas con las periféricas, que están a 2uV, aunque no se lee la escala... Los americanos, en la segunda carta, les ponen a caldo perejil (y eso que no sabían nada del 5-1), eso sí, muy sutilmente...

Enseñanzas a sacar de estas cartas:

- Merece la pena perder el tiempo en conseguir señales técnicamente perfectas, o casi. El ruido es evitable en casi todos los casos, sólo hay que usar las técnicas precisas y poner paciencia en la dosis correcta.

- Es IMPRESCINDIBLE trabajar las señales, especialmente en lo que se refiere a la rotulación y escalado de las mismas para que queden claros y meridianos todos los parámetros.

- No ya en niños, sino también en adultos, y especialmente tras hipotermia, es conveniente esperar a la hora de dar un pronóstico, especialmente cuando como en este caso te juegas la limitación de esfuerzo terapéutico. 

- Posiblemente no habría que realizar sólo SEP, sino también BAER y EEG seriados antes de dar una pronóstico.

- y la última y más importante: HAY QUE SER OBSESIVOS EN LA OBTENCIÓN DE LAS SEÑALES (aunque me repita como el ajo...)

Este hombre está vivo de milagro...