IONM Vascular

Hoy voy a comentar 3 trabajos que han salido o van a salir próximamente sobre neurofisiología intraoperatoria en el área intervencionista vascular. De todos ellos creo que podemos sacar algunas conclusiones interesantes y de todos podemos aprender algo. Vamos allá...

1.- Predictive value of transcranial evoked potentials during mechanical endovascular therapy for acute ischaemic stroke: a feasibility study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Jun 10. pii: jnnp-2015-310649. doi: 10.1136/jnnp-2015-310649. [Epub ahead of print]

Shiban E, Wunderlich S, Kreiser K, Lehmberg J, Hemmer B, Prothmann S, Zimmer C, Meyer B, Ringel F.

Estos autores nos traen un artículo que, aunque no es puramente de neurofisiología intraoperatoria, es interesante en cuanto a que encuentra un uso paralelo de las técnicas que utilizamos habitualmente: describen su utilidad en la recanalización vascular tras oclusión de grandes vasos. 

Debido a que estos procedimientos se realizan habitualmente bajo anestesia, el interés de la neurofisiología aquí es comprobar la efectividad de la revascularización y recuperación funcional en tiempo real. 20 pacientes fueron sometidos a recanalización y se midieron MEP y SEP de forma bilateral, técnicamente posible en 19 de ellos. La reperfusión fue posible en 16 casos, y se recuperaron funcionalmente 14 de ellos.

Estos autores encontraron que la recuperación de los MEP y de los SEP fue un predictor de recuperación funcional mejor que la reperfusión: el VPP fue de 92% (MEP), 83% (SEP) y 75% (reperfusión)

2.- Detection of acute femoral artery ischemia during neuroembolization by somatosensory and motor evoked potential monitoring. Interv Neuroradiol. 2015 May 26 [Epub ahead of print]

Purger D, Feroze AH, Choudhri O, Lee L, Lopez J, Dodd RL.

Purger y colaboradores, de Stanford, nos traen un interesante caso de una re-embolización de un aneurisma de la basilar en una paciente de 61 años en la cual se detectó un decremento de la amplitud de los SEP de más de un 50% y MEP no registrables a los 90 minutos de iniciado el proceso. La oximetría distal no fue posible. Se realizó angiografía de la la carótida interna y comprobar los aspectos técnicos sin que se encontraran anomalías. Pero tras revisar la angiografía de la embolización anterior se observó una oclusión casi completa de la femoral común. Tras retirar prontamente el catéter, y habiendo abortado la embolización, los potenciales volvieron a su ser y la paciente despertó sin déficit.

A mi entender, este report tiene algunas debilidades y algunas cosas interesantes. Entre las primeras estarían:

• el hecho de que no nos dicen cuánto tardaron en retirar el catéter
• la baja calidad de la figura de neurofisiología: en los MEP, aunque se nombran, no se observan bien ni las escalas de amplitud ni las barrido, ni se muestran al menos las latencias, como en los SEP
• la baja calidad técnica del registro de la última figura de SEP (aparte de que hay mucho ruido, se me hace muy difícil aceptar que la latencia del canal C3-C4 sea mayor que la de Cz-Fz…)
• el hecho de que en el texto se dice que se recuperaron tanto los SEP como los MEP, pero en la imagen mostrada, tras quitar el catéter, aún no se ve más que un muy pequeño potencial de RTibialis y NADA en el pie (tampoco se muestran los MEP de lado que no sufrió, pero nos creeremos que fue bien…)

Por otro lado, tiene un par de cosas muy buenas:

• nos pone alerta ante el hecho de que la isquemia periférica es más probable en pacientes con vasos de tamaño disminuído, como es en este caso o podría serlo en el caso de niños pequeños
• MUY IMPORTANTE: la necesidad de poner un electrodo periférico en fosa poplítea de cara a descartar este tipo de alteraciones

3.- Implementation of Intraoperative Neurophysiological Monitoring during Endovascular Procedures in the Central Nervous System. Interv Neurol. 2015 Mar;3(2):85-100.

Martinez Piñeiro A, Cubells C, Garcia P, Castaño C, Dávalos A, Coll-Canti J.

Por último, nuestra compañera Alicia Martinez Piñeiro y sus colaboradores del Trias i Pujol nos traen su experiencia en la monitorización de procedimientos endovasculares varios en un artículo que, para ser sinceros, me ha resultado bastante difícil de leer porque a mí me ha parecido algo lioso en la presentación de resultados. Pero es una impresión personal mía.  Aunque puedo haberme equivocado, creo entender que los números y los hechos son éstos

• 12 pacientes (con aneurismas, malformaciones arteriovenosas y un hemangioma), 
• 15 procedimientos (variados, la mayoría embolización con onyx u otros materiales) y 
• 12 tests provocativos, 
• 3 procedimientos con cambios IONM significativos entre los 15 procedimientos.

Aunque no se nombra claramente, a la vista de la tabla 2 sólo se realizaron tests provocativos en 7 de los 12 pacientes, y en 12 de los 15 procedimientos (en 7 sólo con lidocaína y en 3 con amital, y en éstos últimos en 2 también con lidocaína). Se excusa la utilización del amital por la dificultad de obtención regular por la farmacia española. No se utilizó ningún test de provocación en 5 pacientes: #2, #5, #6, #7 y #10.

Analizando un poco más algunos números:

• 12 pacientes, 7 “testificados” (con tests provocativos -PT-) y 5 no
• 7 pacientes “testificados” con 12 procedimientos
• 5 pacientes “no-testificados”, y aunque no se nombra, por lo tanto, al menos 5 procedimientos más (12 y 5 serían 17, no 15 procedimientos como se indica al principio…)

O sea

• de los 12 pacientes, se realizan 12 PT en sólo 7 de ellos
• de los 12 PT, sólo 1 PT es positivo a la lidocaína (no se usó amital)
• el único PT (+) (#4) no presenta cambios IONM según la tabla 1(outcome: normal)
• 3 pacientes con cambios IONM, 2 reversibles (#3 y #9, outcome: normal), 1 irreversible (#8, outcome: déficit)
• en 5 pacientes, ni se hacen PT ni hay otros cambios IONM

…uff, qué jaleo…!

Lo que se presenta, aunque los números sean pequeños, pone de manifiesto, por un lado, que hacer tests provocativos no produce ningún valor añadido a la monitorización del procedimiento, y por otro, que ese valor añadido viene dado por el propio uso de la IONM, que puede producir las alarmas necesarias para la corrección de anomalías intraprocedimiento. 

Haciendo de abogado del diablo, el único “pero” son los 6 minutos entre el inicio de la alarma y el parón del procedimiento en el paciente con cambios irreversibles; para ser sincero, no sé cuál debería ser el proceder correcto, pero igual los cirujanos deberían haber parado antes. Y ya por acabar, y por “meter el dedo en el ojo” un poco, no sé si es procedente poner “constant current intensity of up to 300V” porque “intensity” y “voltage” son términos que se pueden llevar muy mal juntos. Creo que sería más apropiado decir  “constant current stimulation of up to 300V”…

Aparte de poner en valor claramente la necesidad de la IONM en estos procedimientos, estos compañeros nos muestran la que probablemente sea la serie más larga de España en estos momentos, al menos que yo haya visto publicada. Enhorabuena y gracias por vuestro trabajo…!

Como siempre, si alguien quiere los artículos se los puedo mandar por privado…