La pregunta del millón: Si no hay estudios de evidencia que soporten sin lugar a dudas que las complicaciones quirúrgicas disminuyen con el uso de la monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO), ¿por qué proclamamos que es tan importante el uso de la neurofisiología intraoperatoria?
¿Y por qué traigo a colación esta pregunta? Porque el otro día en el congreso de la SENEC estuvimos hablando y discutiendo del tema... Hubo dos corrientes muy diferentes, una basada en comentarios a nivel particular, que se apoya en un sentido más práctico y con cabeza del asunto, y otra, pública y que no se sostenía de ninguna manera, y que el que estuviera ya recordará, en el que uno de los ponentes decía que la neurofisiología no le valía para nada porque no había estudios de evidencia que la soportaran. Lo analizaré por partes.
El primer cirujano fue Fernando Ugarriza, a quien tengo en mucha estima y que me abordó en el café. Fernando decía que si la Neurofisiología se pusiera obligatoria por ley muchos servicios estarían en problemas. Entiendo su punto de vista, y creo que en parte tiene razón. Creo que la solución habría que modelarla en función de las características de cada territorio de forma específica. No en todos los hospitales hay neurocirugía, pero si una patología tiene una indicación quirúrgica habrá que mandar al paciente a un hospital que le pueda proveer ese tratamiento. Si la MNIO está indicada y no hay posibilidad en ese hospital en concreto por poco volumen, quizás sería interesante formar equipos móviles de neurofisólogos que pudieran atender las cirugías de diferentes hospitales, mejorando así la calidad de la atención neuroquirúrgica. Si está indicada, está indicada y habrá que ofrecerla como sea.
El segundo doctor decía que creerá en la monitorización el día en que la neurofisiología le pueda avisar 3-4 minutos antes de que algo suceda. Literal. Eso es prevenir. El Dr. Traba, de Madrid, le rebatió fantásticamente bien, puesto que no hay nada ni nadie en el mundo que pueda predecir lo que va a ocurrir, y la verdad es que se quedó sin argumentos. En ese momento cortaron la discusión por falta de tiempo, aunque pareció más que se quería buscar una salida digna al susodicho, un pope de la cirugía. Yo le añadiría a este doctor que por desgracia soy un pobre neurofisiólogo, y digo por desgracia porque nosotros trabajamos con osciloscopios y no con bolas de cristal. Si yo supiera con anterioridad lo que va a suceder, esta discusión no tendría lugar, porque hacía varios años que yo ya no estaría disfrutando del maravilloso clima de Pamplona, sino del más aburrido de las Bahamas (y además sería asquerosamente rico, de paso...)
En cuanto a la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), Sackett* afirma que la MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores evidencias disponibles para tomar decisiones acerca del cuidado de pacientes individuales ("Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients.The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research."- sic: *Evidence based medicine: what it is and what it isn't. D. L. Sackett, W. M. Rosenberg, J. A. Gray, R. B. Haynes, W. S. Richardson.BMJ. 1996 January 13; 312(7023): 71–72.)
Algunos dicen que la Medicina basada en la evidencia, que tan de moda está, está ya viciada de origen: "evidence" (en inglés dato, prueba, indicio) no se correspondería con "evidencia" (según la RAE: 1. f. Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar. 2. f. Der. Prueba determinante en un proceso). Es decir, la MBE, en español, sería algo "que salta a la vista y no se puede rebatir". Y si no se puede rebatir, pues ya la hemos liado. Pero esto no es lo que decía Sackett...
Aunque esta discusión sea poco más que una dialéctica de lenguaje, sí es cierto que algunas personas piensan que si no hay datos de MBE que apoyen algo, ese algo es ya una creencia rayana en la superstición. Sobre todo si no hay estudios randomizados, prospectivos y doble ciego que soporten las conclusiones. Y hay multitud de datos que nos dicen que la medicina y por ende, la vida, no se pueden valorar con datos basados en evidencias de Clase I:
- Empezamos por el famoso estudio de Gordon y Pell en el British Medical Journal sobre el uso preventivo del paracaídas en caídas al vacío. No existen estudios aleatorizados ni doble ciego que avalen su uso como preventivo de muerte por precipitación... ni creo que nadie se prestara a ser voluntario... (Aunque pueda parecer una broma, está realmente publicado: "Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials. Gordon C S Smith, Jill P Pell. BMJ. 2003 December 20; 327(7429): 1459–1461.")
- Siguiendo con la aeronáutica, y de mano del Dr. Sala, no hay evidencias Clase I que avalen que el uso del radar o de los sistemas de aproximación a la pista de aterrizaje sean superiores al manejo visual de los aparatos. Es más: tampoco hay estudios de Clase I que avalen que los sistemas de navegación instrumental (TCAS, EGPWS...) o algo tan tonto como iluminar la pista por la noche sea mejor que no hacerlo. La NASA está buscando voluntarios, pero aún no han encontrado los suficientes.... A mí, mis luces que las enciendan, por favor... sin estudios previos...!!!
- Muchas de las culturas antiguas ya practicaban la trepanación por motivos diferentes de los actuales, y se han visto huesos que nos dicen que hubo gente que sobrevivió mucho tiempo al procedimiento. Ergo... no hay evidencia científica de que la asepsia previa a la trepanación mejore el resultado frente a realizar el procedimiento después de ir al baño por una urgencia miccional inaplazable y volver sin limpiarse... A ver cómo encuentras voluntarios para los dos grupos randomizados y doble ciego...!
- Es más, y esto es lo más serio de todo, LA MAYORÍA de los procedimientos quirúrgicos y médicos están basados en la observación de casos y controles y no estudios que provean evidencias de Clase I, fundamentalmente porque no es ético asignar un paciente a un grupo al que no le vas a realizar una intervención que la razón y la experiencia te dicen que mejora su supervivencia o calidad de vida. Dicho de otra manera, ¿QUIEN LE NIEGA A UN PACIENTE UNA DETERMINADA TÉCNICA SI, AUN SIN EXISTIR CERTEZAS, EXISTEN FUNDADAS RAZONES PARA CREER QUE EL USO DE ESA TÉCNICA ES BENEFICIOSA PARA ÉL? ¿No será que igual hay condicionantes económicos detrás de esas decisiones? ¿Vamos a aplicar la MBE para todo? Como decía un anuncio de Euskaltel, en el que uno que había aparcado mitad bien y mitad en el paso de cebra quería pagar sólo la mitad de la multa, "no, hombreeee, noooo, mire usted, que la vida no es así..."
Y por último, y volviendo a las civilizaciones arcaicas, estoy seguro que en el antiguo Egipto se desarrolló una interesante y floreciente industria de la vejiga de antílope, que era lo que usaban entonces ya que no conocían el látex, porque ya los antiguos egipcios, sin estudios randomizados, prospectivos ni doble ciego, se habían dado cuenta que el uso del preservativo prevenía los embarazos no deseados y la transmisión de enfermedades...y eso sin ministerios de sanidad ni centros de estudios de medicina basada en la evidencia...
Si ya lo decía yo: estos egipcios eran unos auténticos cracks...!!!
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